Che cos’è la sciatica?
Il termine sciatica viene solitamente utilizzato per riferirsi al dolore radicolare che dalla schiena si estende sulla gamba o ancora più in generale a qualsiasi dolore localizzato posteriormente lungo l’arto inferiore.
La sciatica o sciatalgia è una condizione che accompagna spesso il dolore lombare. Nella maggior parte dei casi, la sciatica è causata da un disturbo del disco lombare (ad es. ernie) che coinvolge il nervo sciatico; i dischi erniando colpiscono le radici nervose di L4-L5 o L5-S1 causando dolore alla schiena, alla coscia e ai lati delle gambe fino ai piedi e alle dita dei piedi. Esistono cause non discali di sciatica, meno comuni, come il restringimento legato all’età del canale vertebrale (stenosi) e la compressione secondaria alla formazione di cisti. Oltre al dolore, si può avere debolezza muscolare e alterazioni della sensibilità come intorpidimento, formicolio e bruciore. Nonostante la prognosi sia favorevole, alcuni studi mostrano che il 45% dei pazienti con sciatica non ha miglioramenti significativi con disabilità che permane dopo un anno, mentre il 34% dei pazienti riferisce dolore cronico a due anni. Dopo 5 anni, solo l’8% dei pazienti non mostra alcun recupero, mentre il 23% riporta sintomi fluttuanti [1].
L'ernia del disco si può riassorbire da sola?
Sì! Ma non sempre.
L’ernia del disco si riassorbe spontaneamente in circa 2/3 dei casi. Inoltre sappiamo che più l’ernia è grande e maggiori sono le possibilità di riassorbimento. Questo avviene grazie alla risposta infiammatoria che degrada ed elimina l’ernia. I tempi con cui questo processo si sviluppa sono diversi e non così facilmente prevedibili perciò molto spesso ci avvaliamo di trattamenti che possano incrementare la velocità del riassorbimento.
Quali sono i fattori di rischio per la sciatica?
Parreira e colleghi nel 2018 [2] hanno analizzato i fattori di rischio per la sciatica dividendoli in 3 categorie:
- Individuali
a. Storia precedente di lombalgia
b. Età > 60 anni
c. Altezza > 180 cm - Collegati a cattiva salute generale
a. Obesità
b. Fumo - Collegati a stress fisico
a. Guidare per più di 2 ore più di 1 volta a settimana
b. Lavoratore manuale (per più di 2 ore/giorno)
c. Lavorare con il tronco piegato (per più di 2 ore/giorno)
Quali sono le cause della sciatica?
La causa principale della sciatica è un’ernia del disco lombare, il cui materiale esce e comprime la radice nervosa.
Cause meno frequenti sono:
- Spondilolistesi
- Stenosi del canale vertebrale
- Stenosi del forame intervertebrale spesso da cisti o artrosi
- Tumori
In ogni caso vi è sempre una componente di compressione meccanica e conseguentemente un’infiammazione con irritazione biochimica delle strutture neurali [3]. Sappiamo quindi che la pressione meccanica provoca ipossia della radice nervosa generando una lesione strutturale da cui nasce il dolore radicolare e tutti i sintomi riferiti a seguito dell’infiammazione.
Quali sono i sintomi della sciatica?
- Dolore unilaterale all’arto inferiore oltre al ginocchio, accompagnato spesso da dolore alla schiena;
- Dolore, formicolio, intorpidimento o debolezza muscolare nell’area di innervazione del nervo sciatico;
- Aumento del dolore all’arto inferiore in seguito a colpi di tosse, starnuti e respirazione profonda;
- Difficoltà nel mantenere alcune posizioni con il tronco in flessione (come da seduti).
Come si effettua la diagnosi di sciatica?
La diagnosi di sciatica si basa su una attenta anamnesi che permetta di mettere in luce localizzazione, posture provocative e andamento dei sintomi durante la giornata.
L’esame clinico andrà a confermare i dati raccolti con l’anamnesi attraverso la valutazione della sensibilità, forza e riflessi. Bisognerà effettuare test provocativi come il Lasegue (SLR) e lo Slump test da seduto. Inoltre sarà necessario andare ad indagare le altre possibili cause di dolore unilaterale all’arto inferiore che possono mimare una sciatica come:
- Dolore all’articolazione dell’anca
- Dolore all’articolazione sacro-iliaca
- Meralgia parestesica
- Sindrome del piriforme
- Arteriopatia obliterante periferica
- Endometriosi del nervo sciatico (condizione rara)
Potrà essere utile ai fini diagnostici e prognostici effettuare una risonanza magnetica lombo-sacrale senza mezzo di contrasto e in alcuni casi un esame elettromiografico.
Quali sono le cure più efficaci per la sciatica?
La sciatica può essere trattata in molteplici modi iniziando sempre in maniera conservativa a meno che non ci siano deficit motori seri o una sindrome della cauda equina ( anestesia a sella, problemi urinari e intestinali ecc..) che rappresentano un’urgenza e necessitano di trattamento chirurgico nella maggior parte dei casi.
Gli obiettivi del trattamento conservativo sono:
- Riduzione del dolore;
- Recupero della funzionalità;
- Incoraggiamento dell’attività e riduzione del riposo a letto.
Nelle fasi iniziali se il dolore è molto intenso sarà necessario iniziare subito un trattamento farmacologico; tra i farmaci più raccomandati vi sono gli anti-infiammatori (cortisonici o FANS), i gabapentinoidi ( come il gabapentin e il pregabalin) e gli oppiacei tra cui il tapentadolo rappresenta quello che più di tutti mi ha permesso di ridurre il dolore in maniera rapida e significativa con minime complicanze.
Molto utili risultano anche gli integratori a scopo di neuro-integrazione a base di acido alfa lipoico, n-acetilcarnitina, complessi di vitamine B e PEA. Molto efficaci risultano anche le infiltrazioni ecoguidate (o TCguidate in sala operatoria) che permettono di ottimizzare l’effetto anti-infiammatorio iniettando in prossimità del nervo sofferente le sostanze medicamentose che nella maggior parte dei casi sono (cortisonici, anestetici locali o miscele di ossigeno-ozono).
Sia il cortisone che l’ozonoterapia possono velocizzare il riassorbimento del disco erniato e ridurre l’edema neurale. Già dai primi trattamenti nel 90 % dei miei pazienti riesco ad ottenere una riduzione significativa del dolore per poi introdurre la fisioterapia all’interno del percorso di cura.
La fisioterapia rappresenta un punto fondamentale proprio perché attraverso l’esercizio terapeutico e la terapia manuale si permette al nervo e alla regione lombare di riprendere a muoversi e funzionare [4]. Tra le tecniche più studiate vi sono le tecniche neurodinamiche che mobilizzando le radici nervose riducono l’edema e ridanno mobilità al nervo. La fisioterapia sarà importante anche nel correggere posture antalgiche e eliminare tensioni articolari e miofasciali che nella sciatica si vengono sempre a creare. La terapia chirurgica può essere necessaria qualora la sintomatologia non fosse regredita in maniera significativa con il trattamento conservativo dopo almeno tre mesi o in caso di deficit motori o sindrome della cauda equina.
In conclusione
- La Sciatica o Sciatalgia è un dolore radicolare causato da una compressione meccanica del nervo.
- La principale causa della sciatica è l’ernia del disco.
- Il disco tende a riassorbirsi nei 2/3 dei casi e le terapie possono facilitare questo processo migliorando la prognosi.
- La visita medica è fondamentale per effettuare la diagnosi ed impostare un trattamento idoneo.
- La fisioterapia con le tecniche neurodinamiche può essere efficace.
- Fondamentale sarà impostare una terapia farmacologica idonea e avvalersi di metodiche mini-invasive ecoguidate.
- La chirurgia è da considerarsi solo in ultima istanza o nei casi che presentino deficit motori di notevole entità o nella sindrome della cauda equina.