Cos’è la Tendinopatia Achillea?
La tendinopatia Achillea è una condizione clinica caratterizzata da limitazione funzionale, dolore e gonfiore sia a livello del tendine d’achille che nell’area peritendinea. È una patologia da sovraccarico funzionale che colpisce principalmente gli sportivi che svolgono attività di corsa e salto. Può colpire anche la popolazione sedentaria soprattutto tra i 30 e 60 anni di età senza significative preferenze di genere.
Com’è fatto il tendine d’Achille?
Il tendine d’Achille è formato dall’unione dei tendini provenienti da tre muscoli distinti (soleo, gastrocnemio mediale e laterale). Il tendine può essere ulteriormente distinto in due subunità:
- Il ventre tendineo
- L’inserzione tendinea (calcaneare)
Il tendine d’Achille è il più grande e spesso tendine del corpo umano, misurando circa 15 cm di lunghezza, 5-7 mm di spessore e 20 mm di larghezza. Con l’avanzare dell’età il tendine tende a diventare meno spesso e più rigido. La sua struttura non è lineare ma tende ad avvolgersi in senso orario nella gamba sinistra e in senso antiorario nella destra. La zona peritendinea è vascolarizzata principalmente dalle arterie peroneali e tibiale posteriore. Tuttavia, la regione mediale risulta essere meno irrorata rispetto alle altre aree, e questa scarsa vascolarizzazione potrebbe giocare un ruolo importante nello sviluppo della tendinopatia achillea. Con l’invecchiamento, il tendine tende a diventare progressivamente più sottile e rigido. La sua struttura non è lineare: si avvolge in senso orario nella gamba sinistra e in senso antiorario nella destra.L’innervazione è garantita dal nervo surale che deriva da rami del nervo tibiale e del nervo peroneo. A livello microscopico il tendine è formato per il 20% da cellule (tenoblasti e tenociti) e per l’80% dalla matrice extracellulare composta da acqua (60%) e fibrille di collagene prodotte dai tenoblasti (tipo I principalmente) e proteoglicani.
Come si passa da un tendine sano ad un tendine malato?
In un tendine d’Achille sano, le cellule sono organizzate in modo regolare e lineare. Il tendine è un tessuto in equilibrio dinamico tra i processi di rottura e di riparazione strutturale. Qualsiasi alterazione di questo equilibrio può compromettere la capacità di riparazione del tendine, portando alla condizione conosciuta come tendinopatia achillea. Quest’ultima è caratterizzata da proliferazione eccessiva di tenociti, variazioni nella composizione dei proteoglicani e glicosaminoglicani, alterazioni cellulari e una predominanza nella produzione di collagene di tipo III rispetto al tipo I (tendine sano). Tutto questo porta ad una alterazione del diametro del tendine con alterazione dell’allineamento e quindi disorganizzazione strutturale [1].
Quali sono le cause della tendinopatia Achillea?
Riconosciamo alcuni fattori predisponenti e causali come:
- Età 30-60 anni
- Peso corporeo aumentato (persona in sovrappeso o obesa)
- Forza ridotta del tricipite surale
- Deficit articolare in flessione dorsale di caviglia
- Precedenti infortuni agli arti inferiori
- Biomeccanica del cammino non corretta
- Elevato consumo di alcool
- Infiltrazioni intratendinee con corticosteroidi
- Utilizzo di antibiotici fluorochinolonici
Quali sono i sintomi della tendinopatia Achillea?
I sintomi principali della tendinopatia Achillea sono:
- Dolore al tendine d’Achille;
- Dolore alla pressione sul tendine;
- Dolore ed impotenza funzionale nello svolgere salti, corsa e cambi di direzione;
- Dolore al mattino che migliora durante la giornata e che peggiora con gli sforzi intensi.
Come si effettua la diagnosi di tendinopatia Achillea?
La diagnosi si basa sulla ricerca e caratterizzazione anamnestica dei sintomi, su un accurato esame clinico in cui si andranno ad effettuare test ortopedici specifici (es test di digitopressione sul tendine) e sull’imaging. In particolare nell’imaging il Gold standard è l’ecografia che mette in evidenza chiaramente l’ecostruttura del tendine e le caratteristiche di infiammazione e degenerazione strutturale.
Utili nella diagnostica differenziale nei casi dubbi possono essere la Risonanza magnetica e l’RX.
La diagnosi è fondamentale anche per escludere altre patologie che possono presentarsi in maniera simile come:
- Rottura (totale o parziale) del tendine d’Achille
- Borsite retrocalcaneale
- Impingement posteriore di caviglia e Os trigonum
- Presenza di muscolo soleo accessorio
- Malattie infiammatorie sistemiche
- Problemi del tendine del muscolo plantare
- Lesioni muscolari al polpaccio
- Morbo di Sever e Morbo di Haglund
Quali sono le cure più efficaci per la tendinopatia Achillea?
Il trattamento di prima linea della tendinopatia Achillea è sempre di natura conservativa; la maggior parte dei pazienti trae beneficio da una combinazione di: modifica delle attività, gestione dei carichi, perdita di peso (se necessaria) ed esercizi.
L’obiettivo principale quando affrontiamo una tendinopatia Achillea è quello di ricreare gradualmente la capacità di carico del tendine, senza forzare troppo il corpo con aumenti repentini dei carichi. Questo processo deve avvenire per step successivi, in modo tale da non sovraccaricare il tendine e permettere al corpo di adattarsi senza causare danni.
Per raggiungere questo obiettivo, possiamo seguire tre vie principali:
1. Capacità tendinea: La prima fase riguarda l’incremento progressivo della capacità del tendine di sostenere il carico. Questo avviene somministrando carichi sempre maggiori, in maniera graduale, utilizzando esercizi mirati e adattando le richieste meccaniche in base alle necessità del tendine.
2. Capacità funzionale: Oltre al lavoro sul tendine, è fondamentale mantenere una buona condizione fisica generale. L’allenamento cardiovascolare, ad esempio tramite la bicicletta, il lavoro in acqua o il tapis roulant, è cruciale per non compromettere la resistenza e la capacità aerobica. In questa fase, le strategie di modifica dell’intensità del lavoro permettono di mantenere un buon livello di fitness senza esagerare con il carico sul tendine.
3. Capacità sinergiche: Infine, è importante rinforzare anche le strutture che lavorano in sinergia con il tendine, come i muscoli e le articolazioni circostanti. Questo aiuta a distribuire meglio i carichi e a ridurre il rischio di sovraccarico del tendine stesso.
Un aspetto fondamentale è l’uso dell’isometria, che deve essere eseguita con carichi significativi per stimolare adattamenti consistenti. Lo stesso vale per gli esercizi isotonici, che devono prevedere un carico abbastanza alto per influire sulle proprietà meccaniche del tendine e sulla sezione trasversale, che si modifica solo dopo un lungo periodo.
La fase isotonica inizia quando il dolore è ridotto e gestibile, generalmente sotto il livello 5 sulla scala del dolore. Gli esercizi vanno eseguiti a giorni alterni, con isometrie nei giorni di recupero. Questa fase prosegue fino a quando la forza del tendine non è pressoché uguale a quella dell’arto sano. È però consigliato proseguire con il protocollo anche dopo la ripresa dell’attività sportiva. Il carico deve aumentare progressivamente.
Una volta che il controllo dell’attività è ottimale, e il paziente è in grado di gestire situazioni sport specifiche, si può passare alla fase di ritorno allo sport.
Utile sarà anche il trattamento manuale svolto con l’obiettivo di desensibilizzare il tendine e ridurre il dolore nel breve periodo. Le tecniche utilizzate comprendono mobilizzazioni fasciali e tecniche a energia muscolare, associate a manipolazioni della caviglia per migliorare la mobilità.
In aggiunta, si può ricorrere a trattamenti con mezzi fisici come la Tecarterapia in modalità resistiva o la Laserterapia, che favoriscono la vascolarizzazione e il microcircolo, accelerando così i normali processi di guarigione e rigenerazione dei tessuti. Utile potrebbe essere anche l’utilizzo delle onde d’urto focali o radiali che determinano un significativo stimolo anti-infiammatorio e riparativo ampiamente descritto in letteratura.
In fase acuta potranno essere assunti dei farmaci anti-infiammatori per bocca o procedere ad infiltrazioni ecoguidate prevalentemente peritendinee con farmaci di vario tipo in modo da ottenere un effetto anti-infiammatorio ed anti-dolorifico; diversi medical device/farmaci come l’acido ialuronico, il collagene ed il PDRN hanno dimostrato una efficacia significativa nelle tendinopatie per il loro effetto anti-infiammatorio e riparativo/rigenerativo. Anche l’utilizzo della ossigeno-ozonoterapia può essere utile attraverso infiltrazioni peritendinee con lo scopo di rompere delle aderenze e disinfiammare il tessuto tendineo soprattutto nelle fasi di maggior dolore. Un’altra metodica estremamente efficace è l’elettrolisi percutanea ecoguidata che permette di stimolare un processo di riparazione e rigenerazione tendinea in maniera estremamente accurata e con una invasività trascurabile [2]. L’intervento chirurgico (debridment- rimozione della parte di tendine danneggiata) viene preso in considerazione solo in casi selezionati dove il trattamento medico conservativo e riabilitativo non abbia ottenuto in almeno 6-9 mesi dei risultati significativi.
In conclusione:
- La tendinopatia achillea è una condizione clinica caratterizzata da limitazione funzionale, dolore e gonfiore a livello del tendine d’achille.
- La diagnosi si basa sulla ricerca anamnestica dei sintomi, su un accurato esame clinico e sull’imaging.
- Il trattamento di prima linea della tendinopatia Achillea è sempre di natura conservativa; la maggior parte dei pazienti trae beneficio da una combinazione di: modifica delle attività, gestione dei carichi ed esercizi.
- In casi selezionati potremmo utilizzare metodiche mininvasive ecoguidate come le infiltrazioni e l’elettrolisi percutanea.
- La chirurgia verrà presa in considerazione solo nel caso in cui dopo 6-9 mesi non si saranno raggiunti risultati significativi con i trattamenti conservativi.
L’articolo è stato scritto in collaborazione con il Dott. Francesco Leone, fisioterapista specializzato in riabilitazione muscoloscheletrica (OMPT).